通知書
〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目○番○号
甲野太郎 殿
平成〇〇年〇〇月〇〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目○番○号
乙川次郎 印
平成〇〇年〇〇月〇〇日午後○○時○○分、〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目○番の
○○交差点で貴殿運転の軽自動車に衝突され際に受けた骨折等の傷害による損害は
以下のとおりです。
治療費 ○○○円
通院交通費 ○○○円
慰謝料 ○○○円
合計 ○○○円
よって、上記合計金額〇○〇円を請求いたしますので、本書面受取後○○日以内に、
下記口座にお振込みの上お支払ください。
振込口座
○○銀行○○支店
口座番号 普通預金〇〇〇〇
口座名義 乙川次郎
尚、後遺症に関しては症状固定時にあらためて請求することと致しますので、お含み置
きください。
以上
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